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重复保险 能否重复获赔

时间:2019-10-29 18:17:17
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【案情】
1999年9月,一位保险代理人到杨先生的单位介绍保险。杨先生觉得可以给自己的社保医疗作个补充,于是投保了这家保险公司的个人住院医疗保险。


  2002年国庆假期,杨先生在家里大扫除。在挪动一个木衣橱的时候,不小心扭伤了右拇指。杨先生即被家人送往医院。急诊室诊断是“右拇指外翻”,必须住院治疗。


  杨先生在医院治疗了一个多月。出院后,他拿着住院证明、医疗费用收据、病历卡、保险单等,向保险公司提出索赔。


  经过审核后,保险公司于2003年2月5日向杨先生给付了保险金157.38元。杨先生觉得保险公司给付的金额太少。


  杨先生算了一笔账:保险合同中有关责任条款规定,投保人个人住院床位费保险金每日给付限额为20元,我住院36天,应该可以拿到720元。有关住院杂项费及手术保障方面,保险公司对超过400元的部分,按合同约定的比例给付保险金。这次住院,杨先生前前后后的费用一共是4918.29元,扣除住院床位费720元和起付标准400元,再根据(医药费0~5000元)按70%给付,保险公司应付住院费及手术保障费共2608.20元。


  杨先生再次联系保险公司。理赔人员解释道,计算这份医疗保险赔付额的时候,要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付(补偿)款项金额。


  杨先生翻出保单仔细看了看,没有发现合同中有提及医疗郑州有什么治癫痫的好医院险理赔时要扣除社保补偿之后再给予余额的相关规定。


  保险公司表示,虽然合同中没有具体条款约定,但医疗费用型保险适用补偿原则。参加社会保险和商业保险的被保险人,从社保机构或保险公司获得的总赔偿应不高于被保险人实际发生的费用。


  为此,杨先生将保险公司告上法庭。法庭没有支持杨先生的诉讼请求。


【说法】

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  保险公司的做法是正确的。


  保险主要作用在于其保障性。其所适用基本原则之一就是损害补偿原则,即对被保险人因发生保险事故所受到的损害给予补偿。被保险人是不能通过投保获得额外利益的。基于这一原则,法律对重复保险作出了明确规定。


  《保险法》第四十一条是这样规定的:“重复保险的投保人应当将重复保险的有关事项通知各保险人。重复保险的保险金额总和超过保险价值的,各保险人的赔偿金额总和不得超过保险价值。除合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担保险责任。”


  尽管商业保险和社会保险是两种性质不同的保险,但在适用损害补偿原则这一点上是相同的。具体到本案例,如果社保部门已经赔偿了杨先生部分医疗费,则保险公司只能就社保部门没有赔偿的部分承担补充赔偿责任。如果按着杨先生的计算方法,杨先生所获得的赔偿额将超过他所受到的实际损失,等于杨先生通过投保获得了额外利益。这与保险的基本原则相悖。因此保险公司的做法是正确的。          明   德

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